보건복지부(장관 정은경)와 국민건강보험공단(이사장 강청희, 이하 공단)은 2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 8월 31일(월)부터 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.
본인부담상한제는 연간(2025.1.1.~12.31.) 본인일부부담금* 총액이, 개인별 상한금액**을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.
* 비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 건강보험이 적용된 의료비
** 2025년기준 89만～1,074만 원
※ 최근 5년 수혜자 증가 추이(명) : ('21)1,749,831 → ('23)2,011,580 → ('25)2,262,605
최근 5년 지급액 추이(억 원) : ('21)2조 3,860 → ('23)2조 6,278 → ('25)3조 760
이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 2025년 연간 의료비 총액이 본인부담상한액을 초과하여 지출한 226만 2,605명(2024년도 213만 5,776명 대비 5.9% 증가)에게 3조 760억 원(2024년도 2조 7,920억 원 대비 10.2% 증가)이 지급되며, 1인당 평균 약 136만 원을 돌려받게 된다.
본인부담상한제 지급 대상을 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.
소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 201만 6,503명, 2조 3,556억 원으로 전체 대상자의 89.1%, 지급액의 76.6%를 차지하여 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다.
연령별로는 65세 이상 대상자 131만 761명이 2조 596억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 57.9%, 지급액의 67%를 차지하였다.
국민 2만 7,742명은 ▲동일 요양기관에서 지출한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과했으며, ▲요양기관에서 공단에 본인일부부담금을 직접 청구하여 공단은 요양기관으로 1,846억 원을 미리 지급한 바 있다.
미리 지급한 금액을 제외하고, 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만 1,271명 중 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급될 예정이며 이 외 지급대상자는 지급신청안내문 발송 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
이때 본인부담상한액 초과금 신청서를 받은 경우 신청서에 있는 '지급동의계좌' 지급신청 항목에 체크하여 공단에 제출하면, 향후 상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 지급신청 없이 공단에 등록된 계좌로 자동 지급받을 수 있다. 또한 상한액 초과금이 아직 발생하지 않은 경우에도 '지급동의계좌'를 미리 등록할 수 있으며, 본인 명의 계좌는 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 신청할 수 있다.
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 8월 31일(월)부터 신청서를 포함하여 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이며, 올해부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우 우편으로 안내할 예정이다.
안내문을 받은 지급대상자는 공단 누리집·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문 등 편리한 방법을 통해 본인 명의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.
다만 올해부터는 「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담) 제3항 시행 예정(10.8.)에 따라 시행일 이후부터 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급 시 보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 해당 금액만큼 공제 후 지급할 수 있으니 체납된 금액이 있는 대상자는 이 점에 유의해야 한다.
보건복지부 유주헌 건강보험정책국장은 "본인부담상한제는 경제적 취약계층과 고령층 등 사회적 약자의 의료비 부담을 경감하는 매우 중요한 의료안전망으로 확고히 자리 잡고 있는 것으로 나타났다"라고 말하며, "앞으로도 국민들이 고액의료비로 인한 경제적 어려움을 겪지 않도록 의료비 부담을 줄이기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나가겠다"라고 밝혔다.
국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 "본인부담상한제는 예상치 못한 중증 질환이나 과도한 의료비 지출로 어려움을 겪는 국민들의 의료비 부담을 덜어주는 든든한 버팀목이다"라고 하며, "공단은 의료비 부담으로 의료취약계층이 발생하지 않도록 늘 국민 곁에서 함께 하며 제도 운영에 최선을 다하겠다"라고 밝혔다.
<붙임> 1. 본인부담상한제 개요
2. 본인부담상한제 주요 연혁
3. 2025년 본인부담상한제 관련 통계
4. 본인부담상한제 초과금 지급 사례
“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”
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